Я, [фамилия, имя, отчество], на основании статей 9, 11 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" в целях : коммуникационных, информационных, технических, аналитических, связанных с исполнением договора, даю свое согласие ИП Войновой Алине Валерьевне на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку своих персональных данных, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, в том числе сбор и хранение биометрических персональных данных, их проверку и передачу информации о степени их соответствия предоставленным биометрическим персональным данным гражданина Российской Федерации, а именно на предоставление персональных данных Войновой Алине Валерьевне.
Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие
N
п/п Персональные данные Согласие
ДА НЕТ

1. Общая информация
 
  Фамилия  
  Имя  
  Отчество  
  Год, месяц, дата и место рождения  
  Адрес места жительства  
  Семейное положение  
  Социальное положение  
  Имущественное положение    
  Образование    
  Профессия    
  Доходы    

2. Специальные категории персональных данных
 
  Расовая принадлежность    
  Национальная принадлежность    
  Политические взгляды    
  Религиозные убеждения    
  Философские убеждения    
  Состояние здоровья    
  Состояние интимной жизни    

3. Биометрические данные
 
  Дактилоскопическая информация    

Настоящее согласие действует в период действия договора оказания психологических услуг.
Субъект персональных данных вправе отозвать данное согласие на обработку своих персональных данных, письменно уведомив об этом оператора.
В случае отзыва субъектом персональных данных согласия на обработку своих персональных данных оператор обязан прекратить их обработку или обеспечить прекращение такой обработки (если обработка персональных данных осуществляется другим лицом, действующим по поручению оператора) и в случае, если сохранение персональных данных более не требуется для целей обработки персональных данных, уничтожить персональные данные или обеспечить их уничтожение (если обработка персональных данных осуществляется другим лицом, действующим по поручению оператора) в срок, не превышающий тридцати дней с даты поступления указанного отзыва. В случае отсутствия возможности уничтожения персональных данных в течение указанного срока оператор осуществляет блокирование таких персональных данных или обеспечивает их блокирование (если обработка персональных данных осуществляется другим лицом, действующим по поручению оператора) и обеспечивает уничтожение персональных данных в срок не более чем шесть месяцев.

[число, месяц, год]